关节外伤历模板范文参考

患者基本信息：

姓名：张三 性别：男 年龄：35岁 职业：司机

主诉：左膝、、活动受限2天。

现史

患者2天前由于肇事逃逸被一辆汽车撞倒，当时左膝部撞击地面，接着因、到当地医院就诊。当时医院只做了X线检查，无明显，给予了药和冰敷后返家休息，但左膝逐渐加重，步态不稳，不能正常行走，2天后再次到我院就诊。

既往史

过去无类、等关节史，无其他重要史，无手术史。平时身体健康，工作需要长时间开车。

检查

左膝关节活动度受限，不能主动屈曲，外展及伸直也受限制，面目平整、气息平稳、各项生命体征正常，左膝关节周围明显，压痛明显。

左膝关节X光检查显示：左膝关节髁间沟较宽，关节内无明显。

左膝关节MRI检查显示左膝关节内有髌股骨，损伤，前交叉韧带拉伤。

诊断

左膝髌股关节损伤，损伤，前交叉韧带拉伤。

患者给予立即和消肿，应用局部冰敷，口服非甾体缓解，佩戴膝关节固定夹石。

术前对患者进行全身检查，测定有关功能指标，并进行麻醉评估。膝关节关节镜手术：右边膝关节关节镜复合修复髌股骨关节损伤，右前交叉韧带重建，术后留置尿管；采用松解后和翻动膝关节废液引流，切口关闭；患者经麻醉束带外科整理转出麻醉恢复室，随访观察。

随访观察

患者于术后第3天恢复尿潴留，后恢复良好，恢复快，3天后出院，术后1周拆线，术后2周结束佩戴膝关节固定夹石，接受康复训练；关节镜手术术后1年，患者膝关节功能正常，无不适和步态异常。